3.3 Bekende incidenten door vermoeidheid

fouten

lange dienst

weinig rust

De relatie tussen vermoeidheid en ernstige incidenten is pijnlijk zichtbaar geworden in verschillende bekende rampen. In analyses van grote industriële en transportincidenten blijkt vermoeidheid vaak een belangrijke bijdragende factor, waarbij beslissende fouten werden gemaakt in de nacht of vroege ochtend. Lange werktijden, nachtdiensten en onvoldoende herstel speelden vaak een rol. Net als in de volgende voorbeelden:

• Kerncentrale Tsjernobyl: In de nacht van 26 april 1986 vond in de kerncentrale van Tsjernobyl een test plaats die volledig uit de hand liep. De operatoren, uitgeput na een lange dienst en slecht geïnformeerd over de testprocedure, maakten een reeks verkeerde inschattingen. De combinatie van vermoeidheid, gebrekkige communicatie en nachtelijke timing droeg rechtstreeks bij aan de grootste nucleaire ramp uit de geschiedenis.
• Olietanker Exxon Valdez: Toen de olietanker in 1989 voor Alaska op een rif liep, stroomden miljoenen liters olie in zee. Onderzoek wees uit dat de stuurman extreem vermoeid was door te weinig rust en lange werktijden. De navigatiefout was geen kwestie van onkunde, maar van concentratieverlies veroorzaakt door slaaptekort.

Ongelukken

meetbaar

Ook in het dagelijkse werk komt vermoeidheid als oorzaak voor ongelukken terug. Denk aan verkeersincidenten met nachtdienstchauffeurs, medische fouten bij nachtdiensten, of kleine bedrijfsongevallen op de werkvloer. Omdat vermoeidheid moeilijk meetbaar is, wordt dat vaak niet officieel geregistreerd, maar uit analyses blijkt dat dit bij een aanzienlijk deel van de bedrijfsongevallen een rol speelt. Deze incidenten laten zien dat vermoeidheid geen individueel falen is, maar een systeemrisico. Ook goed opgeleide, ervaren professionals maken fouten onder omstandigheden, waarin het menselijk functioneren structureel wordt overvraagd.