7.1 Incidenten onderzoeken

bijna-ongeval

Arbeidsongevallen met al dan niet blijvend letsel, ongevallen met alleen materiële schade, gevaarlijke omstandigheden en risicovolle handelingen, bijna-ongevallen: het komt allemaal voor. Veiligheidskundigen gebruiken voor dit alles vaak de term ‘incidenten’. Daaronder vallen zowel ongevallen als bijna-ongevallen. Ongevallen zijn incidenten die daadwerkelijk hebben geleid tot nadeel.

“Oeps!”

schrikken

Een bijna-ongeval is een incident dat net niet leidde tot persoonlijk letsel of materiële schade. Wel doet het mensen nogal eens schrikken. Bijvoorbeeld: Een verzorgende helpt een cliënt met lopen. Net op tijd merkt hij een natte plek op de vloer op, en hij voorkomt dat ze uitglijden. Of: Een hard rijdende heftruckchauffeur mist op een haar na een magazijnstelling die zou kunnen omvallen. Of: Een machineoperator merkt nog nét voor het opstarten dat een schoonmaker een beveiliging niet heeft teruggeplaatst. De grens tussen wel en geen ongeval is flinterdun. Toeval speelt een rol. Het werd “oeps!” in plaats van “au!”, schrijft een ­veiligheidskundige.

Onderzoeksbelang

verbetering

Een bijna-ongeval laat mensen vaak schrikken, maar als er geen afspraken zijn voor melden en onderzoek, vergeten ze die ervaring ook snel weer: een gemiste kans voor verbeteringen in het werk. Critici zeggen dat doorlichting van alle incidenten vooral veel rompslomp oplevert. Het zou nauwelijks nuttig zijn voor verbetering van processen. Experts zeggen daarop: voer eerst maar eens een jaar lang onderzoek uit bij álle ongevallen. De ervaring leert dat ten minste een deel van de medewerkers zich betrokken gaat voelen, meldingen zal doen en verbetersuggesties gaat geven. Dat is ook al een grote winst!

Voordelen

problemen

Het heeft volop voordelen om te leren van álle incidenten. Bijna-ongevallen wijzen op mogelijke problemen vóór er schade ontstaat. Bijna-ongevallen zijn vaak ook een teken van zwakke plekken in het systeem van gezond en veilig werk.

Kosten

beboeting

Een ernstig arbeidsongeval kost nogal wat. Er is al snel sprake van een gemiddelde van € 5.000 per ongeval. Dit door ziekteverzuim en door loon- en andere kosten vanwege opvang, afwikkeling en nazorg. Daarnaast zijn er mogelijk kosten vanwege beboeting, hogere verzekeringspremies, claims, stilstand van productie, omzetverlies, imagoschade en ontevreden klanten.

Veiligheid

impact

Activiteiten voor veiligheid zijn zeker ook niet goedkoop. Maar per saldo is ongevallen voorkómen altijd voordeliger. Al is het maar vanwege de positieve impact op de organisatiecultuur en de werkhouding van de mensen.

Voorlichting

aandacht

Belangstelling van de leiding voor incidenten maakt medewerkers alerter. Ze voelen zich gestimuleerd om mogelijk gevaarlijke activiteiten onder de aandacht te brengen. Ook zijn bijna-ongevallen goed te gebruiken als materiaal voor voorlichting en instructie over veilig werken.

Organisatiecultuur

gemotiveerd

Neemt een organisatie bijna-ongevallen serieus en benut ze de informatie voor procesverbetering? Zo’n werkgever laat zien dat veiligheid van z’n mensen belangrijk is, dat voortdurende aandacht voor verbetering vanzelf spreekt. Dat helpt voor een positieve organisatiecultuur en voor goed gemotiveerde medewerkers. Onderzoek van bijna-ongevallen geeft de verantwoordelijken ervaring voor het geval dat een ernstig arbeidsongeval onderzocht moet worden. Daar komt nog bij: het onderzoek naar bijna-ongevallen verloopt soms makkelijker en met meer opbrengst. De medewerkers zijn minder gespannen, er valt niemand iets te verwijten en er hangt geen schuldvraag in de lucht.

Verplicht

VCA-certificaat

onderzoek

Grote aannemers, petrochemische bedrijven en zware industrie besteden werk uit aan onderaannemers, op voorwaarde dat die veilig werken. De opdrachtgever eist dan vaak het zogeheten VCA-certificaat. De afkorting betekende vroeger Veiligheid Checklist Aannemers. Tegenwoordig staat het voor Veiligheid, Gezondheid en Milieu Checklist Aannemers. Bedrijven die het certificaat halen (en regelmatig vernieuwen) voldoen aan bepaalde eisen wat betreft veiligheid, gezondheid en milieu. Het VCA-stelsel bestaat formeel sinds midden jaren 90. Het kent van begin af aan de verplichting tot onderzoek van arbeidsongevallen, ernstig of niet, en tot verbeteringen in vervolg daarop.

Verbeterdoelen

meldstructuur

Sinds februari 2025 geldt de eis dat de certificaathouders ook moeten zorgen lering te trekken uit bijna-ongevallen. Ze moeten die melden, registreren en analyseren. Ze moeten verbeterdoelen stellen voor aspecten als verhogen van de meldingsbereidheid, versterken van een meldstructuur en het bewust maken van medewerkers. Die horen te weten dat melden helpt om samen veiliger werken.

Veiligheidssysteem

erkenning

Steeds meer ziekenhuizen en andere zorginstellingen werken met een systeem voor veiligheid van patiënten of cliënten. Dat maakt deel uit van het stelsel van overheids- en branchevereisten voor erkenning als zorginstelling. Het systeem omvat steeds vaker ook aandacht voor bijna-ongevallen.

7.2 Systeem onderzoek van incidenten

‘Op de markt’ vind je aanbod voor trainingen, ook voor ­onderzoek naar incidenten die niet uitliepen op schade. Arbodiensten bieden dit soms ook. Dit themadossier helpt je om zelf een systeem voor zulk onderzoek op te zetten.

Fasen

Onderzoek naar álle incidenten kent dezelfde fasen als ­ongevalsonderzoek, zoals in hoofdstuk 4:

Informatie verzamelen per incident: vooral kijken en ­vragen.

Informatie analyseren, zoals een tijdlijn maken bij de gebeurtenis.

Maatregelen benoemen die passen bij de directe en indirecte oorzaken van het incident.

Verbeterplan opstellen en uitvoeren, en telkens weer checken op mogelijke verbeteringen.

Veel andere onderdelen verlopen ook op dezelfde manier als in hoofdstuk 4. Denk aan:

• de ‘5 x waarom’-vragen als mogelijke methode;
• duidelijkheid over directe en achterliggende oorzaken;
• een concreet en realistisch tijdpad voor invoering van de maatregelen.

Steun

Bij arbeidsongevallen met letsel, tijdelijk of blijvend, begrijpt iedereen in de organisatie het belang van onderzoek. Dat begrip is er niet vanzelfsprekend bij andere incidenten. Je moet mensen er warm voor maken. Dat begint met het hoogste management van je organisatie dat het idee steunt. Er moet tijd en budget voor incidentonderzoek komen, de OR (als die er is) en uiteindelijk minstens een deel van de medewerkers moeten zich er in kunnen vinden.

Registratiesysteem

Het is handig om alle incidenten onder te brengen in eenzelfde systeem van informatie. De registratie van incidenten kent categorieën. Bij het VCA-certificaat zijn dat:

• ongevallen met verzuim (ook wel werkverlet genoemd);
• ongevallen met aangepast werk: werk dat is aangepast in verband met licht letsel dat de medewerker opliep bij een arbeidsongeval;
• ongevallen zonder verzuim, maar met een EHBO- of medische behandeling;
• bijna-ongevallen;
• onveilige situaties en handelingen;
• overige incidenten, zoals materiële schade en milieu-incidenten.

Meldingen

Meldingen op papieren formulieren zijn vaak nog gangbaar. Het zwakke punt in het gebruik is de papierwinkel, en soms verwarring. Gelukkig zijn er tegenwoordig apps. In de app kan de medewerker een aantal vragen over kenmerken van de gebeurtenis beantwoorden en nadere informatie ­geven. Een goede mobiele applicatie geeft de mogelijkheid om foto’s aan de melding toe te voegen. Hiermee bespaart de arboprofessional tijd en energie door administratief werk. Apps bieden ook de mogelijkheid voor een digitaal overzicht: hoe en door wie wordt welke melding opgepakt? Houd wel rekening met privacy.

Bekendheid

Uiteraard moet je bekendheid (laten) geven aan medewerkers dat ze de mogelijkheid hebben iets te melden. Maak duidelijk dat het doel is om de veiligheid te verbeteren: niemand hoeft bang te zijn voor verwijten over de risicovolle situatie of het bijna-ongeval.

Belonen

Een consultant voor certificatie adviseert het melden van incidenten te belonen. Het minimum is dat de organisatie het volgende afspreekt: jij als professional informeert de leidinggevende, en die bedankt de melder persoonlijk en informeert over het vervolg. Ook een optie: een (gezonde) traktatie van het management op het werkoverleg van de afdeling die veel meldt.

Privacy

Een systeem voor onderzoek van incidenten kan veel gevoelige gegevens bevatten. Het is belangrijk gegevens zorgvuldig te beheren, en er in publicaties op te letten dat personen niet herkenbaar zijn. Anders krijg je een probleem met de bereidheid tot melden.

Onderzoeken

Je moet alle incidenten onderzoeken. Voor ernstige arbeidsongevallen geeft hoofdstuk 4 een kader. Voor álle incidenten eist de VCA-certificering minimaal dat er een onderzoeksprocedure is “gerelateerd aan de (potentiële) ernst van het incident”. Niet alle incidenten hoef je even intensief te onderzoeken. Wel is het belangrijk dat de werkgever van tevoren aangeeft welk type incidenten hij met welke intensiteit onderzocht wil zien. Een proefperiode kan daarvoor aanwijzingen geven. Of vraag naar ervaringen bij soortgelijke organisaties.

Onderzoeksprocedure

De onderzoeksprocedure schrijf je uit, en deze moet duidelijkheid geven over minimaal de volgende punten:

• Dat en hoe het onderzoek focust op de oorzaken.
• Wat de termijn van afhandeling is.
• Wie de verantwoordelijke is voor het onderzoek.

Vervolg

Na het incidentenonderzoek moet je verbetermaatregelen vaststellen en uitvoeren. Het VCA-certificaat vereist ook het aanwijzen van één of meer verantwoordelijken voor de planning van de uitvoering, en voor het checken daarvan.

Communicatie

Voor het VCA-certificaat is het nodig om minstens één keer per jaar een algemeen overzicht van alle incidenten bekend te maken, bij voorkeur in de hele organisatie. Verder schrijft de VCA-checklist: “De leereffecten worden intern gecommuniceerd.”

Rapportagebespreking

Het is beleefd en nuttig om in het rapport te vermelden wie informatie geleverd hebben. In een bijlage kun je een lijst van de informanten opnemen. Zo blijft in het midden wie wat gezegd heeft. Een goed rapport versterkt het gesprek over verbeteringen. Deze rapportage wordt besproken in het werkoverleg van de afdeling of eenheid waar het incident plaatsvond. Bespreking ervan is ook heel nuttig in het overleg van andere organisatieonderdelen met vergelijkbaar werk of dezelfde risico’s. Zeker als de rapportage leidt tot verandering in een werkwijze of productieproces is voorlichting belangrijk. De leidinggevende kan bijvoorbeeld een presentatie geven.

Training

Jarenlang ingeslepen werkmethodes kun je niet zomaar veranderen. Het verzorgen van nieuwe instructies en toezien op opvolgen daarvan is maar één stap. Het kan nodig zijn medewerkers een training te geven. Als iemand nieuwe instructies krijgt, is het belangrijk dat deze medewerker minstens één keer voordoet dat hij het nieuwe in de vingers heeft.

Opvolging

Leereffecten worden niet alleen gedeeld binnen de organisaties, maar ook gemonitord. Na de introductie komen nieuwe maatregelen opnieuw op de agenda bij leidinggevenden en het werkoverleg. Zijn de maatregelen effectief? Worden ze nageleefd? Kan het beter? Dit alles versterkt het systeem van onderzoek van incidenten. Als medewerkers zien dat een melding daadwerkelijk opgepakt wordt, zullen ze sneller bereid zijn om opnieuw een onveilige situatie of bijna-ongeval te melden.

Veiligheidsladder

Het is nuttig als de werkgever en de arboprofessional kijken waar hun organisatie staat op de zogeheten ‘Veiligheidsladder’. De Veiligheidsladder is een instrument dat organisaties helpt om het veiligheidsbewustzijn, gedrag en de veiligheidscultuur systematisch te verbeteren. Het model bestaat uit vijf treden. Organisaties kunnen bezien op welke trede ze staan, en hoe ze trede voor trede hoger kunnen komen. De vijf treden zijn de volgende.

• 1e trede: Pathologisch. De houding in de organisatie is “Wat niet weet, wat niet deert”. Veiligheid is geen prioriteit, incidenten worden genegeerd of verborgen.
• 2e trede: Reactief. “We doen iets als het misgaat” is de heersende opvatting. Veiligheid wordt pas serieus genomen na incidenten. Oplossingen zijn ad hoc.
• 3e trede: Berekenend. “We hebben systemen en regels”, wordt er meestal gezegd. De organisatie hanteert procedures en audits, maar het gedrag is vooral ingegeven door externe druk, zoals wetgeving of opdrachtgevers.
• 4e trede: Proactief. “We zien veiligheid als een kernwaarde”, zegt het management. Medewerkers nemen zelf initiatief, risico’s worden actief beheerst, en leren van fouten is vanzelfsprekend.
• 5e trede: Vooruitstrevend. “Veiligheid zit in ons DNA” is ieders leus. Veiligheid is volledig geïntegreerd in alle lagen van de organisatie. Continu verbeteren is de norm.

Verplicht

Sinds 2022 is de Veiligheidsladder verplicht bij veel aanbestedingen in de bouwsector via de Governance Code Veiligheid in de Bouw. Bouwbedrijven moeten zich door een onafhankelijke partij laten certificeren. Kleine bedrijven vullen een zelfevaluatie in. Die wordt beoordeeld door een externe partij.