4.1 Vooraf

waarnemingen

Als het goed is, heeft de organisatie een preventiemedewerker. Het is verstandig af te spreken dat deze bij een ongeval gelijk met de bhv gealarmeerd wordt. Dan kan hij op de ongevalslocatie alvast waarnemingen doen. Hierna lees je over de voorbereiding van zelf onderzoek doen naar een ernstig arbeidsongeval. De meeste stappen hiervan zijn het doordenken waard vóórdat zich een ongeval voordoet.

4.1.1 Onderzoek uitbesteden?

arbodienst

Het is geen verplichting dat de werkgever of een (arbo)verantwoordelijke in de organisatie zelf het onderzoek doet. Zelf onderzoeken vergroot wél betrokkenheid en gevoel van verantwoordelijkheid van de hele organisatie. Er zijn arbodiensten en gespecialiseerde incidentonderzoekers. Die geven ook advies of training voor zelf onderzoeken. Volgens de Arbeidsinspectie doet meer dan driekwart van de werkgevers het onderzoek zelf.

Advocaten

expert

Door een ernstig arbeidsongeval kan het imago van de organisatie in het geding komen. Sommige advocatenkantoren bieden de mogelijkheid om het onderzoek uit te laten voeren door bij hen bekende arbo- en andere experts. Hier hangt een prijskaartje aan. Heeft de werkgever dat ervoor over? Hij loopt de kans dat z’n werknemers denken dat hij juridisch gedoe wil vermijden en zijn imago belangrijker vindt dan veiligheid voor z’n mensen.

Advies

bedrijfsarts

Heeft de organisatie een ondernemingsraad (OR)? Die is bij dit alles te betrekken. Mogelijk is er in de brancheorganisatie van de werkgever ervaring opgedaan met zelf onderzoeken, of heeft de bedrijfsarts of arbodienst van de werkgever eerder met dit bijltje gehakt. Het kan nuttig zijn dat na te gaan en hen om advies te vragen.

advies

De arbodienstverlener van de werkgever kan overigens ook onderwerp van onderzoek worden. Als een door die arbodienst aanbevolen veiligheidsmaatregel niet goed werkte, mag je die daar kritisch op bevragen. Als je denkt dat het advies van de dienstverlener onderwerp van onderzoek wordt, is het logisch hem het onderzoek niet te laten doen of erover te laten adviseren.

4.1.2 Wie doet onderzoek?

zeer ernstig

Meestal zal één medewerker het ongevalsonderzoek uitvoeren. Dat kan de arboadviseur zijn, de preventiemedewerker, een kwaliteitsmedewerker of iemand van HR. De Arbeidsinspectie laat een organisatie niet zelf onderzoek doen bij zeer ernstige arbeidsongevallen. Bedenk dat ook bij minder ernstige situaties sprake kan zijn van menselijk leed en emoties. Dat kan bezwarend werken voor de onderzoeker. Net als druk van belanghebbenden. Overweeg dat bij de keuze voor de persoon die het onderzoek gaat uitvoeren.

Handreikingen

zelfinspectie

Verder zijn er veel handreikingen en onderzoeksmethodes. Je vindt ze bij arbodienstverleners en online. De Arbeidsinspectie biedt een ‘Handreiking voor het onderzoek’ met bijlage ‘Onderzoek doen en rapporteren’. Ook is er een ‘Handreiking zelfinspectie ongevalsonderzoek’, waarmee de werkgever kan nagaan of alle stappen zijn doorlopen. Kijk ook op rendement.nl/arbodossier voor meer informatie.

4.1.3 Welk model gebruik je?

inrichten

Er zijn veel verschillende manieren waarop je veiligheid in organisaties kunt inrichten, en dus ook onderzoeken. Je kunt bij je onderzoek gebruikmaken van de gebeurtenissen- en foutenboom of het vlinderdasmodel.

Gebeurtenissen- en foutenboom

stappen

De gebeurtenissen- en foutenboom is een voorbeeld van een analysetechniek. Deze was oorspronkelijk ontwikkeld voor bevordering van veiligheid in technische installaties en processen. Een veiligheidskundige tekent een diagram, een schematische weergave van een proces met achtereenvolgende stappen. Een gebeurtenissenboom start bijvoorbeeld met een machine die uitvalt. Dat kan verschillende gevolgen hebben. De expert tekent die verderop in de boom, schat de kans en bekijkt maatregelen om die risico’s te ondervangen. Een foutenboom werkt andersom. De ongewenste gebeurtenis, zoals een arbeidsongeval, is het startpunt voor redeneren naar de mogelijke oorzaken.

Vlinderdasmodel

aanleiding

Dit diagram (zie afbeelding op de volgende pagina) wordt veel gebruikt. De knoop in het midden bevat de directe aanleiding van het ongewenste incident; die aanleiding wordt ook wel kritische gebeurtenis genoemd. Links en rechts staan oorzaken respectievelijk gevolgen; bij beide staan maatregelen.

maatregelen

Stel dat een zware hamer van een steiger valt. Met het vlinderdasmodel kun je zo’n ongeval systematisch analyseren. De val van de hamer is de zogeheten kritische gebeurtenis die je in het midden in de knoop van het dasje plaatst. Aan de linkerkant staan:

• helemaal links oorzaken, zoals gereedschap niet zekeren, geen gereedschapstassen of -bakken gebruiken, onoplettendheid of haast, en slecht weer met zware windstoten;
• rechts daarvan preventieve maatregelen, zoals valbeveiliging voor gereedschap, verplicht gebruik van afsluitbare gereedschapstassen, werkinstructie en training, afzetting onder de steiger om toegang te beperken en in werkplanning rekening houden met werk van anderen en met het weer. Deze maatregelen voorkomen ongevallen.

gevolgen

Aan de rechterkant staan:

• helemaal rechts mogelijke gevolgen, zoals ernstig letsel, materiële schade, productieverlies, en aansprakelijkheid;
• links daarvan maatregelen die gevolgen van ongevallen beperken, zoals helmen en andere persoonlijke beschermingsmiddelen, bedrijfshulpverlening, en snelle informatie of alarmsysteem.

Keuze

De Arbeidsinspectie laat de werkgever vrij in het kiezen van onderzoeksmethodes bij ernstige arbeidsongevallen.

4.1.4 Fasen ongevalsonderzoek

tijdlijn

Vrijwel alle methodes van ongevalsonderzoek bouwen op vier fasen:

• Informatie verzamelen: door ter plekke waarnemen, ­bewijsmateriaal vergaren en vragen stellen aan betrokkenen en aanwezigen.
• Informatie analyseren: ontrafelen van gebeurtenissen en bijkomende factoren, onderscheiden van menselijk gedrag en invloed vanuit de omgeving, en een tijdlijn maken.
• Passende maatregelen benoemen, in goede verhouding tot directe en indirecte oorzaken.
• Verbeterplan opstellen en uitvoeren, en telkens weer checken op mogelijke verbeteringen.