4.2 Informatie verzamelen
uitzoeken
Jouw doel is achterhalen wat er precies gebeurde. De Arbeidsinspectie schrijft in haar handreiking: je zoekt ook uit wat er in de planning, voorbereiding en in de organisatie en het management van veilig werken niet goed is gegaan en beter geregeld moet worden. Het gaat er niet om een schuldige(n) aan te wijzen, maar om te leren van het incident en in actie te komen om herhaling te voorkomen.
Het onderzoek snel starten heeft een voordeel: betrokkenen herinneren zich de toedracht nog, en op de ongevalslocatie is waarschijnlijk nog niets veranderd.
4.2.1 Onderzoek de ongevalslocatie
plattegrond
Verzamel hier objectieve gegevens. Zoek naar materialen die iets kunnen zeggen over de toedracht van het ongeval, zoals losgeraakte onderdelen van machines. Wat hebben de bewakingscamera’s geregistreerd? Overzichts- en detailfoto’s vanuit verschillende hoeken maken is zinvol. Het is ook handig een uitgebreide plattegrond van de locatie te maken. Teken daarin wie waar was bij het ongeval, en vanaf waar je welke foto hebt genomen. Verzamel, als dat aan de orde is, gegevens over metingen van gevaarlijke stoffen op het moment van het arbeidsongeval, en (bijzondere) omstandigheden van onder andere licht en geluid.
Verzamel documentatie die met de locatie en het werk te maken heeft, zoals welke procedures en veiligheidsregels er gelden voor de productie.
4.2.2 Getuigen interviewen
De Arbeidsinspectie raadt aan de volgende mensen te spreken, en bij voorkeur in deze volgorde:
- slachtoffer(s);
- ooggetuige(n);
- personen die iets hebben gehoord op het moment van het ongeval;
- personen die iets weten van de voorbereidingen, met name planning en opdracht geven;
- personen die iets afweten van de normale werksituatie, veiligheidsmaatregelen en eventuele afwijkingen.
Vragen
graven
Probeer open vragen te stellen en in deze volgorde: wie, wat, waar, wanneer, welke, hoe en waarom. Stel geen vragen die alleen met ‘ja’ of ‘nee’ te beantwoorden zijn. De interviews moeten liefst dieper graven dan wat direct zichtbaar was. Een methode daarvoor is het ‘5 x waarom’. Hierbij vraag je door na ieder antwoord.
doorvragen
Bijvoorbeeld: Een man is van een steiger gevallen, omdat hij achteruit stapte voor beter overzicht van zijn werk. Als ongevalsonderzoeker vraag je door, aan de getroffene of anderen. Waarom ben je niet tegen de valbeveiliging gelopen? Waarom was die valbeveiliging niet aangebracht? Waarom werd gedacht dat het ‘alleen maar een klein klusje’ was? Waarom wilde iedereen gedoe met de projectleider voorkomen? Waarom is het achterlopen op de planning niet eerder bij hem gesignaleerd, en niet eerder gevraagd om hulp of aangepaste planning?
Samenloop
open mind
Ongevallen zijn vaak het gevolg van een samenloop van meerdere gebeurtenissen. Bespreek situaties met een ‘open mind’, wees niet tevreden met het eerste antwoord. Bijvoorbeeld: een verzorgende helpt een bejaarde cliënt naar de eettafel te lopen. Ze glijden uit en de cliënt breekt zijn arm. Directe oorzaak: geknoeid eten van een ander was niet goed opgeruimd. Maar als je doorvraagt, blijkt dat de verzorgende haast had omdat hij nog een nieuwe collega moest inwerken.
Voorbeeld van een onderzoeksgesprek
samenvatting
Er zijn goede gespreksmethodes zoals de open interviewtechniek en de principes van actief luisteren. Een effectief en invoelend gesprek bevat in ieder geval het volgende. Stel: je spreekt met een collega die het arbeidsongeval heeft zien gebeuren. Begin met: “Bedankt dat je de tijd neemt om met mij te praten. Ik realiseer me dat dit een ingrijpende gebeurtenis voor je is.” Stel een open vraag: “Kun je mij vertellen wat je precies zag gebeuren?” Geef een invoelende reactie als de collega emotioneel wordt: “Ik begrijp dat dit veel met je doet. Neem gerust de tijd, we hoeven nergens voor te haasten.” Geef een beschouwing en samenvatting: “Je gaf aan dat de machine plots stopte voordat het slachtoffer viel, klopt dat?” En sluit af met: “Dank voor je openheid. Wat je deelt, helpt ons om beter te begrijpen wat er is gebeurd en hoe we dit in de toekomst kunnen voorkomen.”
Gespreksverslag
bijlage
Maak van elk interview een verslag en laat de gesprekspartner het checken en tekenen voor akkoord. Bewaar bewijsmateriaal, gespreksnotities en -verslagen, foto’s, en situatieschetsjes goed en geordend. Te zijner tijd moet je het als verplichte bijlage bij het rapport aan de Arbeidsinspectie toevoegen.