5.1 Een tijdlijn maken
volledig
Je ziet het in de films over politieonderzoek: rechercheurs maken een tijdlijn. Dat helpt hen om de informatie volledig te krijgen. Maar ook krijgen ze onvolledige of strijdige informatie in beeld. Daar ben jij als ongevalsonderzoeker eveneens mee geholpen. Het slachtoffer en anderen hebben allemaal een deel van de informatie. Hoofddoel van de tijdlijn is het bijeenbrengen en ordenen van alle gegevens.
In een tijdlijn leg je vast wat er allemaal voorafging aan het ongeval, in volgorde van tijd, zo nauwkeurig mogelijk, en zo ver mogelijk terug in de tijd. Hoe verder je terugkijkt, hoe beter je achterliggende oorzaken in beeld krijgt.
5.1.1 Voorvallen opsporen
handeling
werkwijze
Vervolgens ga je na welke gebeurtenissen in de tijdlijn een rol speelden bij het arbeidsongeval. Dat zullen vaak handelingen (of nalaten ervan) zijn die afwijken van het gangbare. De Arbeidsinspectie gebruikt daarvoor de term ‘voorvallen’. Je hebt eerder schriftelijke (werkprocedure of RI&E) en mondelinge informatie (interviews) verzameld over wat de normale veilige werkwijze moet zijn. Bekijk met die informatie bij elk voorval of het onjuist of onbedoeld was. Wat was de aanleiding voor het voorval? Zou zonder het voorval het arbeidsongeval niet hebben plaatsgevonden of op een minder schadelijke manier?
5.1.2 Voorvallen onderzoeken
antwoord
achterliggend
Bij elk van de onjuiste of onbedoelde voorvallen gebruik je bijvoorbeeld de ‘5 x waarom’-vragen, om na te gaan hoe het voorval heeft kunnen plaatsvinden. Ook andere methodes, zoals de vlinderdasmethode, kunnen helpen. Soms kan een waarom-vraag meerdere antwoorden opleveren. Ga dan voor elk antwoord verder met een volgende waarom-vraag. Hoe kun je directe en achterliggende oorzaken en bijkomende factoren onderscheiden? Bijvoorbeeld: ‘Een magazijnmedewerker werd aangereden door een heftruck. Hij liep door een gangpad waar heftrucks rijden’, dat is de directe oorzaak. Zowel de chauffeur als de medewerker hadden haast vanwege tijdsdruk, omdat bonusregelingen zijn gebaseerd op snelheid van werken: dat zijn de achterliggende oorzaken. En bijkomend punt is dat de medewerker de truck nauwelijks hoorde vanwege de herrie in het magazijn. Ook mogelijk bijkomende punten: niet uitkijken door de chauffeur en weinig licht in de gang.
Geef een kernachtige duiding aan de onjuiste of onbedoelde gebeurtenissen. Gangbaar is indelen in drie aspecten: menselijk gedrag, de wijze van organisatie van het werk, en de omgeving.
5.1.3 Soortgelijk werk?
soortgelijk
Heb je inzicht in de toedracht van het arbeidsongeval? Denk erover na, informeer naar de situatie en raadpleeg dan leidinggevenden over het volgende: zijn er elders in de organisatie situaties waar een soortgelijk ongeval zou kunnen plaatsvinden? Bij werk met soortgelijke apparatuur is dat duidelijk te zien. De kans op zo’n ongeval elders heeft betekenis voor de urgentie van maatregelen.