6.1 De rapportage

samenvatting

Een rapport bestaat uit één of meer bladzijden met daarop de uitkomsten van het zelf onderzoek. Het belangrijkste dat erin moet staan is:

• Een samenvatting van de verzamelde informatie, zoals van de gesprekken met betrokkenen.
• Uitkomsten van de analyse.
• Het verbeterplan waarin de gekozen passende maatregelen beschreven worden. Eventueel breng je onderscheid aan tussen maatregelen voor de korte termijn en over een langere periode.

Vormvrij

vorm

De Arbeidsinspectie laat het vrij in welke vorm de rapportage gedaan wordt. De taal moet wel Nederlands zijn, ook bij organisaties waar Engels de voertaal is.

Thema’s

inhoud

werkwijze

concreet

De handreikingen van de Arbeidsinspectie en anderen geven suggesties voor de inhoud van de rapportage. De Arbeidsinspectie vraagt in ieder geval om een beschrijving van de volgende thema’s:

• Het ongeval, de situatie waarin het zich heeft voorgedaan.
• De risico’s van de situatie waarin het ongeval zich heeft voorgedaan. De RI&E kan hier nuttig zijn. Deze en andere documenten neem je op in de bijlage.
• Was er vooraf een werkwijze ontwikkeld voor de handeling waarbij het ongeval zich heeft voorgedaan, met de daarbij horende maatregelen? Hoe was die uitvoerbaar gemaakt en toegepast?
• Was er voorlichting en onderricht gegeven over die werkwijze? Voeg documenten daarover bij, zoals over gevolgde opleiding(en), gehouden toolboxmeeting(s).
• Werd er (veiligheids)toezicht gehouden ten tijde van het ongeval? Maak dit concreet, onderbouw het zo mogelijk met documenten.
• Wat is er direct na het ongeval gedaan om een dergelijk ongeval in de toekomst te voorkomen? Wat is er later gedaan? En door wie?
• Waren er nog andere aspecten die invloed hebben gehad op het ontstaan of het mogelijk voorkomen van dit ongeval?

Voorbeeld

oorzaak

Bij een opslag voor chemicaliën was een pakking losgeschoten uit een flens van het ammoniaksysteem. Er kwam (gelukkig weinig) ammoniakdamp vrij. De leiding werd geblokt, onderzoek volgde. De directe oorzaak bleek de te hoge overdruk op de flens na het snel openzetten van de afsluiter van de laad-losslang. Achterliggende oorzaken waren volgens de onderzoekers bezuinigingen. De onderhoudsfrequentie was iets verlaagd, de afdeling inkoop had goedkopere afsluitingen ingekocht. Maar bij andere afsluitingen van hetzelfde type deed zich dit nooit voor. Er was dus geen zekerheid over de oorzaak. In dit geval werden voortaan weer duurdere flenzen gekocht. Vanuit goed werkgeverschap is het belangrijk elke kans voor verbetering aan te grijpen.

Modelrapport

aanleiding

onderzoeksaanpak

samenvatting

ondertekening

Uit de bijlage van de handleiding van de Arbeidsinspectie valt een modelrapportage af te leiden. Je kunt deze ook gebruiken als (voorlopige) inhoudsopgave van je rapportage:

• Voorblad: titel van het rapport, naam en adres werkgever, datum ongeval, datum van het rapport.
• Inleiding: doel van het rapport, aanleiding voor zelf onderzoek doen.
• Beschrijving van het arbeidsongeval: locatie en tijdstip, betrokken personen, activiteiten ten tijde van het ongeval, beschrijving van de toedracht.
• Directe gevolgen: aard van het letsel of schade, hulpverlening en eerste maatregelen, ziekteverzuim of medische behandeling.
• Onderzoeksaanpak: wie voerde(n) het onderzoek uit, gebruikte methodes (interviews, observaties, documentanalyse), tijdlijn.
• Analyse van de oorzaak of oorzaken, direct respectievelijk achterliggend: technische oorzaken, organisatorische factoren, menselijk gedrag, beschrijving en beoordeling van bestaande veiligheidsmaatregelen.
• Conclusies: samenvatting van bevindingen, vastgestelde directe en achterliggende oorzaken.
• Voorgestelde verbetermaatregelen: technisch of organisatorisch, voorlichting of training, aangepaste procedures of werkwijzen, planning of actieplan voor (verdere) implementatie.
• Bijlagen: foto’s, interviewverslagen, relevante documenten of regelgeving. Maak een overzichtspagina waarin opgesomd wordt welke documenten zijn bijgevoegd.
• Ondertekening: naam en functie van opsteller(s), datum en handtekening.

Zoals je kon lezen in hoofdstuk 4 heeft de Arbeidsinspectie een ‘Handreiking zelfinspectie ongevalsonderzoek’. Je kunt hiermee checken of alle stappen zijn doorlopen.

Indienen

brief

De Arbeidsinspectie bevestigde eerder de gelegenheid voor het zelf onderzoek doen met een brief (zie hoofdstuk 3). Daarin staat ook hoe en waar de werkgever het rapport met bijlagen digitaal moet aanleveren.

Vertrouwelijkheid

onderzoeksrapport

De rapportage voor de Arbeidsinspectie bevat gevoelige informatie. Er staat bijvoorbeeld wie wat gezegd heeft over het onveilige gedrag van een collega. Het is soms onvermijdelijk dit precies zo op te nemen. De Arbeidsinspectie zal vertrouwelijk omgaan met informatie. Maar al bij afronding van het onderzoeksrapport komt de vraag op tafel of het stuk door iedereen in de organisatie gelezen mag worden. Het is aan te raden een publicatie erover pas te doen nadat de Arbeidsinspectie het traject heeft afgesloten. Daarover ontvangt de werkgever een bericht.

Onaangenaam

conclusie

Het is áltijd aan te raden om het slachtoffer en getuigen op de hoogte te houden tijdens het traject tot en met de conclusie van de Arbeidsinspectie zonder in gevoelige details te treden. Het mag niet zo zijn dat deze mensen onaangenaam verrast worden.

Gesprek

adviseren

Heeft er iemand iets onvriendelijks gezegd over het onveilig werken door een ander? Je kunt de leidinggevenden adviseren de mogelijke kemphanen een goed gesprek te laten voeren om zo weer samen door een deur te kunnen.